FORMULAIRE DE DEMANDE D'INSCRIPTION EN VUE D'UN ACCOUCHEMENT

Pour préparer au mieux votre rendez-vous, merci :

  1. - D'arriver 10 minutes avant le rendez-vous
  2. - De venir sans enfant
  3. - Un seul accompagnant majeur est autorisé en échographie de suivi de grossesse et en consultation
  4. - De venir avec un accompagnant parlant bien la langue française si la patiente a des difficultés de compréhension
  5. - De rapporter les résultats d’analyse (imprimés), les échographies triées et classées dans un dossier
  6. - De ne pas mettre de crème sur la peau au moins une semaine avant un rendez-vous d’échographie
  7. - D'annuler ou de reporter  le rendez-vous si impossibilité de se présenter (dès que possible)
  8. - Veuillez apporter vos pièces administratives (pièce d’identité, carte vitale ou attestation de sécurité sociale et carte de mutuelle).
  9. - Veuillez svp télécharger les documents ci-dessous, remplir le formulaire de consentement et le joindre à votre demande
  10.  
  11. PLAQUETTE PARCOURS MATERNITÉ
  12.  
  13.  
  14.  PARCOURS MATERNITÉ
  15.  
  16. DOCUMENT A REMPLIR PUIS A JOINDRE
  17.  
  18.  FORMULAIRE D'INFORMATION
  19.  
  20.  
  21. NOTE:Votre demande d'annulation ou de report de RDV doit se faire par téléphone UNIQUEMENT, dans le cas contraire elle ne pourra être prise en compte.
  22.  
  23. Le service de gynéco-obstétrique vous informe que seul le rendez-vous du 8ème mois vous sera donné pour accoucher au CHR d'Orléans. Il vous faut prévoir le RDV du 9ème mois en libéral avec le médecin ou la sage-femme qui suit votre grossesse.
    En cas de grossesse pathologique, le RDV du 9ème mois vous sera donné avec un médecin du CHR d'Orléans.
FORMULAIRE DE DEMANDE D'INSCRIPTION EN VUE D'UN ACCOUCHEMENT
GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE (HOPITAL DE LA SOURCE)
Merci d'identifier la personne concernée par cette demande :
Nom*
Nom de naissance*
Prénom*
Genre*
Date de naissance*
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Code postal de résidence*
E-mail*
Téléphone fixe ou mobile*
Le personnel médical est MIXTE. Il n'est donc pas garanti que vous soyez examinée et prise en charge par une femme au sein du service de gynécologie obstétrique.